Marcin Ferenc: Dziś porozmawiamy o urazowych uszkodzeniach ścięgien pierścienia rotatorów barku. Na początek powiedzmy coś więcej o tych ścięgnach. Ile ich mamy i jaką pełnią funkcję?
Piotr Kominiak: Mamy 4 ścięgna pierścienia rotatorów:
- ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
- mięsień i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, które biegną górą,
- ścięgno mięśnia podłopatkowego, które biegnie przodem,
- ścięgno mięśnia podgrzebieniowego mniejszego, które biegnie tyłem.
Razem tworzą tak zwany pierścień rotatorów.
M.F. Jaka jest funkcja tych ścięgien?
P.K. Rolą tych ścięgien jest, używając języka bardziej medycznego, centrowanie głowy kości ramiennej w panewce, a mówiąc prościej, ich rolą jest to, żeby utrzymać głowę kości ramiennej w prawidłowej pozycji podczas ruchu stawu barkowego.
Przyczyny uszkodzenia
M.F. Rozumiem, że zdarzają się sytuacje, kiedy któreś z tych ścięgien ulegnie uszkodzeniu. Jak to się dzieje?
P.K. Tak, jest to dość poważny problem, ponieważ urazowe uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów zdarzają się nawet po bardzo małych urazach. To z kolei powoduje, że bardzo często pacjenci nie zdają sobie sprawy z tego, co tak naprawdę się stało. Do urazu może dojść w wyniku dźwignięcia ciężkiej torby, szarpnięcia w tramwaju, gdy ten przyhamował i pacjent się przytrzymał poręczy. Czy też w sytuacji, gdy pacjent szedł po schodach, przytrzymał się poręczy, by się nie poślizgnąć i w wyniku tego doszło do szarpnięcia w stawie barkowym. Czyli nawet niewielki uraz stawu barkowego, może spowodować uszkodzenie któregoś ze ścięgien.
Problem polega na tym, że ze względu na niewielkość urazu, często lekceważą go zarówno pacjenci, jak też zdarza się, że lekceważą go sami lekarze. Dzieje się tak głównie w przypadku pacjentów starszych. Mamy takie przeświadczenie, że jeśli ktoś jest starszy, to musi go coś boleć, więc z góry zakładamy: skoro pacjent starszy, a uraz niewielki, to wystarczy, że bark trochę odpocznie, a dolegliwości bólowe same ustąpią. Nic bardziej mylnego. Tak najczęściej się nie dzieje.
Rozpoznanie
M.F. W takim razie co trzeba zrobić, jeśli doszło nawet do niewielkiego urazu barku?
P.K. Tak naprawdę jedynym sposobem, by stwierdzić, czy doszło do uszkodzenia ścięgna, czy nie, są badania obrazowe. Są to badania USG lub rezonans magnetyczny. Oczywiście każde badanie obrazowe powinno być poprzedzone badaniem przeprowadzonym przez wyszkolonego ortopedę. Najlepiej, jeśli jest to ortopeda, który się specjalizuje w uszkodzeniach oraz leczeniu schorzeń i urazów stawu barkowego.
Leczenie
M.F. Kiedy już stwierdziliśmy u pacjenta uszkodzenie ścięgien stawu barkowego, to co dalej? Jaki jest kierunek leczenia?
P.K. Przede wszystkim warto wspomnieć, że tak naprawdę nie każdy pacjent z urazem barku, ma uszkodzenie ścięgien pierścienia rotatorów. Natomiast jedynym sposobem, żeby to stwierdzić, jest zrobienie tych badań obrazowych. To nam pozwoli wychwycić tych pacjentów, u których doszło do uszkodzenia. Jeżeli już mamy uszkodzenie, to jak zawsze są dwa sposoby leczenia: zachowawcze i operacyjne. Leczenie zachowawcze możemy zastosować u pacjentów, którzy są mało aktywni i uszkodzenie jest stosunkowo niewielkie, czyli uszkodzone jest jedno ścięgno, albo nawet fragment tego ścięgna. Natomiast na pewno musimy poinformować pacjentów, szczególnie pacjentów młodszych, że to uszkodzenie będzie się powiększać.
Każde uszkodzenie ścięgien pierścienia rotatorów w stawie barkowym, ulega z czasem powiększeniu. Nawet jeśli pacjent nie ma dolegliwości bólowych i funkcja barku jest zachowana, to niestety sytuacja ta może się z czasem pogorszyć. Natomiast u pacjentów aktywnych i u pacjentów, u których mamy uszkodzenie ścięgien większe, czyli obejmujące dwa lub więcej ścięgien, to wszystkich takich pacjentów powinniśmy leczyć operacyjnie.
M.F. Jaki jest najlepszy moment do wykonania operacji? Kiedy to trzeba zrobić? Czy trzeba czekać, rehabilitować, w jakiś sposób przygotować pacjenta? Czy może im szybciej, tym lepiej?
P. K. Tutaj jest tak, że im szybciej tym lepiej. Oczywiście, nie jest to zabieg ratujący życie i pacjenta musimy operować w momencie, kiedy go przyjmujemy na wizycie. Problem polega na tym, ze każdy uszkodzony mięsień ulega z czasem zanikowi, obkurczeniu, traci swoją elastyczność i po pewnym okresie nie nadaje się już do naprawy. Czyli takiego pacjenta powinniśmy szybko zdiagnozować i jeżeli podejmujemy decyzję o leczeniu operacyjnym, to powinniśmy to wykonać w ciągu kilku tygodni od urazu.
M.F. A jak wygląda technika operacyjna? Czy jest to rozległy zabieg, czy może są tu stosowane techniki małoinwazyjne?
P.K. Technika operacyjna ma bardzo duże znaczenie i jest to jak najbardziej technika małoinwazyjna. Polega ona na tym, że robimy kilka drobnych nacięć w stawie barkowym, przez które wprowadzamy tor wizyjny. To mała kamera, dzięki której cały staw widzimy na monitorze. Pozwala nam to uniknąć dużych cięć operacyjnych, czyli uszkodzeń mięśni wokół barku, które są nieuszkodzone. Z pomocą dodatkowych cięć operacyjnych, które wykonamy, też takich drobnych, punktowych, wprowadzamy odpowiednie narzędzia i odpowiednie implanty. Tymi implantami stabilizujemy uszkodzone ścięgno do kości. Z implantów wystają nici, które wykorzystujemy do tego, by doszyć uszkodzone ścięgno z powrotem do kości. Tym samym doprowadzamy do kontaktu ścięgna z kością, dzięki czemu oba elementy mają szansę się zrosnąć.
Leczenie pooperacyjne
M.F. Czy po operacji, kończy się cały proces leczenia, czy może jednak są istotne elementy, które musimy wdrożyć?
P.K. Jak w większości przypadków operacji ortopedycznych, tak i tu operacja jest tylko pierwszym etapem leczenia. Oczywiście bardzo ważnym, ale tak naprawdę, myślę, że to jest połowa sukcesu. Druga połowa to odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja, o czym wkrótce porozmawiamy z fizjoterapeutą w kolejnych naszych filmach. Rehabilitacja powinna być wykonana przez wyszkolonego fizjoterapeutę, który z nami współpracuje.
Uszkodzenie ścięgien stawu barkowego – podsumowanie
M.F. Z naszej rozmowy wynika, że zdecydowanie warto leczyć operacyjnie pacjentów z urazowymi uszkodzeniami ścięgien pierścienia rotatorów.
P.K. Jak najbardziej tak, a jako przykład podam historię pacjenta, którego operowałem nie tak dawno temu. Pacjent lat 75, doznał niewielkiego urazu stawu barkowego. Na początku dolegliwości były niewielkie, ale dość szybko zaczęły narastać. Oprócz dolegliwości bólowych, było też zaburzenie funkcji. Pacjent nie był w stanie się uczesać, zjeść i umyć zębów tą ręką. Niestety był leczony zachowawczo, na zasadzie takiej, że ma pan już 75 lat, uraz niewielki, poczekajmy, te dolegliwości bólowe na pewno ustąpią.
Niestety nie ustąpiły i tak naprawdę pacjent sam znalazł radiologa, który wykonuje USG narządu ruchu. Poszedł do niego i na USG okazało się, że ma uszkodzone dwa ścięgna. Trafił do naszego ośrodka, po czym został zakwalifikowany do leczenie operacyjnego. Miał to szczęście, że mimo upływającego czasu, bo od urazu minął już ponad rok, ścięgna były jeszcze w na tyle dobrym stanie, że można było je naprawić. Aktualnie jest już kilka tygodni po operacji i dolegliwości bólowe ustąpiły. Tak naprawdę dziś pacjent jest się w stanie sam uczesać, umyć, zjeść, czyli te podstawowe czynności życiowe, jest w stanie wykonać samodzielnie. Z tygodnia na tydzień jego sprawność się poprawia.
M.F. Czyli zdecydowanie wiek nie eliminuje pacjenta z leczenia operacyjnego, tak?
P.K. Wiek nie eliminuje pacjenta. Tak naprawdę może to zrobić głównie jakość mięśni i jakość ścięgna. Mamy pacjentów młodszych, którzy mają uszkodzone ścięgna na przykład kilka lat temu i nie da się ich naprawić, a wtedy musimy wykonywać innego rodzaju operacje. Ale nawet u pacjentów 70+, u których uraz był niedawno i mięsień jest w dobrym stanie, warto wykonać tego typu operację. Chcę bardzo podkreślić, że urazowe uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów, tak naprawdę w większości przypadków powinniśmy leczyć operacyjnie, bo jest to jedyny sposób na przywrócenie prawidłowej funkcji stawu barkowego.
M. F. Dziękuję za rozmowę.
P.K. Dziękuję.
