Dr Piotr Kominiak: Tematem dzisiejszego odcinak jest niestabilność rzepki. Na początku powiedz proszę, co to jest rzepka?
Dr. Marcin Ferenc: Rzepka jest to płaska kość w nieco zaokrąglonym trójkątnym kształcie, znajdująca się z przodu kolana. Na przekroju jest wypukła i tą wypukłością ładnie wpisuje się w zagłębienie na kości udowej, które jest nazywane bloczkiem kości udowej albo bruzdą międzykłyciową. Posiada w swojej górnej części podstawę, a w dolnej szczyt.
P.K. Jaka jest funkcja rzepki?
M.F. Do jej podstawy przyczepia się główny prostownik kolana, czyli mięsień czworogłowy uda. Natomiast do szczytu rzepki przyczepia się więzadło rzepki, które swoim drugim końcem, zainstalowane jest do guzowatości piszczeli. Bez wątpienia, rzepka jest integralną częścią aparatu wyprostnego kolana. Dzięki swojemu położeniu działa jak bloczek, zwiększając siłę mięśnia czworogłowego uda podczas prostowania kolana. Poza tym, rzepka ze względu na swoje położenie, chroni kolano przed ewentualnymi dużymi urazami.
Czym jest niestabilność rzepki?
P.K. Powiedz proszę, co kryje się pod pojęciem niestabilności rzepki.
M.F. Wypukła powierzchnia stawowa rzepki, ślizga się po wklęsłej powierzchni stawowej bloczka kości udowej, zachowując swój stały tor. Niestabilność rzepki jest to sytuacja, w której rzepka nie może zachować swojego prawidłowego toru podczas ruchu zgięcia i wyprostu kolana i wykazuje tendencję do wyskakiwania ze stawu rzepkowo-udowego. Oczywiście rzadka jest sytuacja, żeby rzepka przy każdym ruchu, przy każdy zgięciu i wyprostowaniu kolana ulegała zwichnięciu. Najczęściej jest to częściowe zwichnięcie, czyli tzw podwichnięcie lub też uczucie obawy przed zwichnięciem. Powtarzające się samoistne zwichnięcia, ulegające samoistnemu nastawieniu nazywamy nawrotowymi lub nawykowymi.
Skutki niestabilności rzepki
P.K. Z tego, co powiedziałeś wynika, że niestabilność rzepki to w wielu sytuacjach pewnego rodzaju obawa, że ta rzepka może wyskoczyć albo że porusza się nieprawidłowym torem. Jeżeli mamy taką sytuację, to czy rzeczywiście niestabilność rzepki ma jakieś istotne znaczenie dla funkcji kolana?
M.F. Objawy niestabilności rzepki pojawiające się podczas zwykłych aktywności ruchowych, czy aktywności zawodowych lub nawet sportowych, stanowią znaczący problem dla pacjentów. Eliminują ich z tych aktywności, nie pozwalają na wykonywanie różnego rodzaju prac, funkcji i uprawiania sportów. Poza tym są źródłem uszkodzenia stawu kolanowego. Powtarzające się zwichnięcia rzepki, w perspektywie wieloletniej prowadzą do rozwinięcia się zmian zwyrodnieniowych. Niestabilność rzepki, podwichnięcie, czy całkowite zwichnięcie jest też źródłem bólu.
Przyczyny niestabilności rzepki
P.K Jakie są przyczyny niestabilności rzepki? Czy taki problem może zdarzyć się każdemu z nas, czy może są jacyś pacjenci, u których to częściej występuje?
M.F. Objawy niestabilności rzepki, najczęściej pojawiają się już w wieku młodzieńczym, czy dziecięcym. Rzadziej pierwsze objawy występują dopiero w wieku dorosłym. W każdym wieku może jednak dojść do urazowego zwichnięcia rzepki. Najczęściej tendencja do niestabilności rzepki jest uwarunkowana anatomicznymi predyspozycjami i występuje w zwykłych czynnościach dnia codziennego, bez etiologii urazowej.
Budowa anatomiczna jako przyczyna niestabilności rzepki
P.K. Z tego, co zrozumiałem, niestabilność rzepki ma związek z nieprawidłową budową anatomiczną, czy tak?
M.F. Dokładnie tak jest. Na stabilność rzepki ma wpływ kilka elementów. Najważniejszym z nich jest kształt zagłębienia w bloczku kości udowej. Wypukłość rzepki jest stosunkowo dokładnie dopasowana do tego zagłębienia. Im kolano jest bardziej zgięte, tym to dopasowanie jest bardziej ścisłe. To jest najistotniejszy czynnik, który odpowiada za predyspozycje do niestabilności rzepki. Jeśli zagłębienie jest płytkie lub zupełnie go brak, wtedy mamy idealne warunki do tego, by rzepka zwichała nam się ze stawu rzepkowo-udowego.
Drugim elementem stabilizującym staw rzepkowo-udowy jest tak zwane więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe. Niczym lejce łączy ono brzeg przyśrodkowy rzepki z kłykciem przyśrodkowym kości udowej. W trakcie zginania i prostowania kolana, wprowadza rzepkę w prawidłowy tor, w bruzdę międzykłykciową, w bloczek kości udowej. Dzięki temu ryzyko zwichnięcia rzepki znacząco maleje.
Kolejnym czynnikiem wpływającym na stabilność stawu rzepkowo-udowego jest pierwotne ustawienie rzepki, to znaczy czy ona jest ustawiona wyżej, czy niżej. Przeciętnie, rzepka w wyprostowanym kolanie już częściowo znajduje się w stawie rzepkowo-udowym, w bruździe. Czyli ta wypukła powierzchnia stawowa rzepki jest już częściowo wpasowana we wklęsłą powierzchnię bloczka kości udowej. W przypadku ustawienia tak zwanego wysokiego rzepki, w wyprostowanym kolanie, rzepka z założenia jest cały czas poza stawem rzepkowo-udowym, co oczywiście zwiększa prawdopodobieństwo objawów niestabilności.
Ostatnim czynnikiem jest osiowość kończyny dolnej. Wszystkie aspekty, które powodują, że wektor działania siły mięśnia czworogłowego jest skierowany nieco do boku, czyli nieprawidłowo, nasilają tendencję do zwichania rzepki, czy też do objawów niestabilności.
Podsumowując, niestabilność rzepki dotyczy najczęściej osób ze spłyconym bloczkiem kości udowej, z niewydolnym więzadłem rzepkowo-udowym przyśrodkowym i z wysoko ustawioną rzepką. I bardzo często kilka czynników występuje równocześnie
Diagnoza
P.K Jak w takim razie pacjent powinien postąpić, gdy stwierdza się u niego niestabilność rzepki, albo on sam po wysłuchaniu naszego materiału, podejrzewa, że ma u siebie niestabilność rzepki,?
M.F. W przypadku występowania objawów niestabilności rzepki lub wręcz zwichnięcia rzepki, powinniśmy się koniecznie skonsultować z ortopedą. Po przeprowadzeniu wywiadu, badania, zlecamy badania obrazowe.
Badaniem, które wnosi najwięcej informacji jest rezonans magnetyczny kolana. Pozwala określić parametry stawu rzepkowo-udowego, czyli:
- głębokość bloczka kości udowej,
- kształt rzepki,
- ustawienie rzepki – czy jest ustawiona prawidłowo, czy może wysoko.
Pozwala określić istnienie ewentualnego uszkodzenia więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego oraz co ważne, pozwala określić stan powierzchni stawowych. Zdarza się bowiem, że podczas zwichnięcia rzepki, dochodzi do uszkodzenia powierzchni chrzęstnej na rzepce i odrywa się wtedy często dość duży fragment chrzęstno-kostny, który w postaci wolnego ciała w kolanie utrudnia ruch i powoduje dolegliwości bólowe. Na podstawie wywiadu, badania i badania obrazowego, podejmujemy decyzję o wdrożeniu odpowiedniego leczenia dla danego pacjenta.
Leczenie zachowawcze
P.K. Skoro mamy już stwierdzoną niestabilność rzepki, to jak takiego pacjenta leczymy? Jakie są wskazania do leczenia zachowawczego, a jakie do operacyjnego.
M.F. W przypadku pacjentów, u których dominujących objawem jest nadmierna mobilność rzepki, obawa przed zwichnięciem, ale do tych zwichnięć jeszcze nie doszło, stosujemy z założenia najpierw leczenie zachowawcze, czyli rehabilitacyjne. Współpracując z fizjoterapeutą, przywracamy prawidłowe parametry osiowości kończyny, prawidłowy balans mięśniowy, zwłaszcza z naciskiem na funkcje mięśnia czworogłowego, który jest głównym mięśniem odpowiedzialnym za prawidłowy tor rzepki.
Pierwszorazowe, czy kolejne zwichnięcie rzepki u osób mało aktywnych ruchowo jest również wskazaniem do tego, żeby najpierw podjąć leczenie zachowawcze rehabilitacyjne. I dopiero w momencie, kiedy leczenie rehabilitacyjne nie przynosi oczekiwanych efektów, kwalifikujemy pacjenta do leczenia operacyjnego.
W przypadku sportowców i osób, które prowadzą bardzo aktywny tryb życia, już pierwsze zwichnięcie niezależnie od tego, czy jest to zwichnięcie wynikające z przebytego urazu, czy z predyspozycji do niestabilności stawu rzepkowo-udowego, z założenia od razu kwalifikujemy do leczenia operacyjnego, ponieważ współczesne badania nad niestabilnością stawu rzepkowo-udowego sugerują, że u osób bardzo aktywnych, sportowców, leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów. Niezależnie od aktywności pacjenta i jego wieku, w momencie stwierdzenia w badaniach obrazowych, czyli w tym przypadku w rezonansie magnetycznym, oderwania fragmentu chrzęstnego, z założenia kwalifikujemy takich pacjentów do leczenia operacyjnego.
Niestabilność rzepki – leczenie operacyjne
P.K. Powiedzmy coś więcej o tym leczeniu operacyjnym. Na czym ono polega, co naprawiamy i w jaki sposób?
M.F. Podczas zabiegu operacyjnego modyfikujemy najistotniejsze przyczyny niestabilności rzepki. Kluczowym elementem zabiegu operacyjnego jest rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Jest to operacja małoinwazyjna, składająca się z kilku składowych elementów.
Pierwszym z nich jest artroskopia stawu kolanowego, podczas której oceniamy wszystkie struktury wewnątrzstawowe, ze szczególnym naciskiem na ewentualnie oderwane fragmenty chrząstki ze stawu rzepkowo-udowego. Następnie pobieramy ścięgno mięśnia smukłego, z którego wykonujemy przeszczep. Nowe więzadło, ów przeszczep, instalujemy do rzepki od jej strony przyśrodkowej w odpowiednich miejscach i do kłykcia przyśrodkowego kości udowej również w precyzyjnie określonym miejscu za pomocą specjalnych implantów. W przypadku istnienia zbyt płytkiej bruzdy międzykłykciowej, przeprowadzamy dodatkowo kolejny element zabiegu operacyjnego, który polega na pogłębieniu tej bruzdy. Jest to tak zwana trochleoplastyka.
Przy zbyt wysoko ustawionej rzepce lub zaburzeniach rotacyjnych podudzia kości udowej i zaburzeniach osiowości, dodatkowym elementem zabiegu operacyjnego może być tak zwana osteotomia guzowatości piszczeli. Polega ona na tym, że czyli odcinamy guzowatość piszczeli i przemieszczamy ją w inne określone precyzyjnie miejsce.
Najczęściej jednak zabieg operacyjny polega na tylko i wyłącznie izolowanej rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego.
P.K. Podsumowując. W leczeniu operacyjnym tak naprawdę naprawiamy nie tylko strukturę, która uległa uszkodzeniu. Bardzo często musimy też dodatkowo naprawić nieprawidłową budowę anatomiczną kolana, która predysponowała i doprowadziła do niestabilności.
M.F. Dokładnie tak. Nie w każdym przypadku sama izolowana rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego, czyli tego pasywnego stabilizatora rzepki, wywoła pożądany efekt. Często trzeba w leczeniu operacyjnym zaadresować kilka przyczyn, które tę predyspozycję do niestabilności rzepki powodują.
Rehabilitacja
P.K. W takim razie, gdy pacjent jest już po operacji, to zakładam, że kolejnym etapem jest rehabilitacja. Jakie dokładnie jest postępowanie po takiej operacji?
M.F. Pacjent przebywa w naszym ośrodku jeden dzień. Jak najszybciej po operacji podejmowana jest rehabilitacja. Proces rehabilitacyjny pod nadzorem fizjoterapeuty trwa od czterech do sześciu miesięcy i jest on niezbędnym elementem leczenia. Bez wdrożenia rehabilitacji nie możemy liczyć na dobry wynik przeprowadzonej operacji.
Niestabilność rzepki – podsumowanie
P.K. Z tego, co powiedziałeś wynika, że leczenie niestabilności rzepki to często połączenie leczenia, albo naprawy uszkodzonych struktur z leczeniem anatomicznych wad lub niedoskonałości stawu kolanowego. I dopiero połączenie tych dwóch elementów daje nam określony efekt.
Dzięki leczeniu niestabilności rzepki przywracamy prawidłową funkcję stawu kolanowego, a pacjent jest w stanie wrócić do wcześniej wykonywanych aktywności. Jednocześnie eliminujemy lub minimalizujemy ryzyko zbyt wczesnego zużycia się stawu kolanowego i powstania zmian zwyrodnieniowych.
M.F. Dokładnie tak. Dzięki nowoczesnym małoinwazyjnym technikom operacyjnym i dobrze przeprowadzonej rehabilitacji, pacjenci mogą powrócić do wszystkich aktywności zawodowych i sportowych. Co warte podkreślenia, leczenie operacyjne zapobiega też rozwojowi zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.
P.K. Dziękuję bardzo za uwagę.
M.F. Dziękuję bardzo.
