Uszkodzenia mięśni kończyn dolnych

dr Marcin Ferenc: W trakcie uprawiania sportu i innych aktywności fizycznych oraz ruchowych, narażeni jesteśmy na różnego rodzaju urazy i kontuzje, w tym uszkodzenia mięśni. Powstają one w wyniku działania sił przekraczających wytrzymałość tkanek naszego ciała. Mięśnie nie stanowią tutaj wyjątku. Na czym polega uszkodzenie mięśnia?
dr Bartosz Paprota: Najczęstszą przyczyną naderwania lub uszkodzenia mięśnia jest wykonywanie intensywnych ćwiczeń, albo też treningu bez uprzedniej rozgrzewki. Nieprzygotowany do wysiłku mięsień, może ulec uszkodzeniu na skutek albo zbyt dużego forsownego napięcia, co zwykle ma miejsce podczas wyskoku i sprintu lub też w wyniku maksymalnego rozciągnięcia. Uszkodzenie mięśnia może powstać również w wyniku bezpośredniego urazu, w trakcie którego dochodzi do uszkodzenia włókien mięśniowych.

M.F. W dzisiejszym odcinku mamy zamiar porozmawiać o mięśniach kończyny dolnej. Powiedz, proszę, które mięśnie kończyny dolnej ulegają najczęściej uszkodzeniom.
B.P. Jeżeli chodzi o mięśnie kończyny dolnej, najczęściej uszkodzeniu ulegają:

• mięsień trójgłowy łydki,
• mięśnie zginaczy kolana,
• mięsień czworogłowy,
• mięśnie przywodziciele, szczególnie przywodziciel długi.

Jeżeli chodzi o stopnie uszkodzenia, rozróżniamy 3 takie stopnie:

• I stopień – to naciągnięcie mięśnia, w którym uszkodzeniu ulega mniej niż 5% włókien,
• II stopień – mamy uszkodzone powyżej 5% włókien,
• III stopień – całkowite zerwanie mięśnia.

Możemy też rozróżnić uszkodzenia w zależności od umiejscowienia. Mięsień zbudowany jest w zasadzie z brzuśca mięśniowego, przejścia mięśniowo-ścięgnowego oraz ścięgna i jego przyczepu. W zależności od umiejscowienia uszkodzeniom mogą ulegać te poszczególne fragmenty mięśnia.

Objawy uszkodzenia mięśni

M.F. Jakie są objawy uszkodzenia mięśnia lub ścięgna?
B.P. Osoba, która doznała urazu mięśniowego, najczęściej skarży się na ból, uczucie napięcia w przebiegu całego mięśnia. Może też pojawić się krwiak na skórze oraz obrzęk. Utrudniona jest też funkcja mięśnia, w tym chodzenie, wchodzenie po schodach i napinanie mięśnia. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia mięśnia, postępujemy zgodnie z regułą price, czyli:

• odciążanie uszkodzonego mięśnia,
• stosowanie okładów z lodu,
• kompresja,
• elewacja,
• ochrona uszkodzonego miejsca.

Postępowanie w przypadku uszkodzenia mięśni

M.F. Jakie jest postępowanie, jeżeli dojdzie do uszkodzenia mięśnia?
B.P. Bardzo ważna jest przede wszystkim diagnostyka, zebranie wywiadu klinicznego i zdobycie informacji na temat tego, w jakim dokładnie mechanizmie doszło do powstania dolegliwości bólowych. Diagnostyka obrazowa polega na ocenie uszkodzenia mięśnia, w tym głównie ocenie stopnia uszkodzenia mięśnia. To bowiem determinuje potem zaplanowanie leczenia.

Jeżeli chodzi o diagnostykę obrazową, to dysponujemy badaniem USG. Jest to badanie dynamiczne, które pozwala nam ocenić mięsień w trakcie jego pracy. W przypadku uszkodzeń takich jak naciągnięcia, czy naderwania, jest to bardzo dobra metoda. Natomiast w przypadku uszkodzenia III stopnia, kiedy mamy uszkodzony praktycznie cały mięsień lub ścięgno, warto też wspomóc się badaniem z pomocą rezonansu magnetycznego. Jest to podyktowane tym, że na USG możemy mieć duży obrzęk i krwiak, co zaciera nam obraz. Nie wiemy tym samym, w jakim stopniu mięsień jest uszkodzony, a w przypadkach uszkodzeń III stopnia, bardzo ważne jest wdrożenie leczenia operacyjnego.

Metody leczenia uszkodzonego mięśnia

M.F. Powiedzieliśmy sobie, jaka jest diagnostyka. W związku z tym powiedz nam teraz, jakie są metody leczenia uszkodzeń tkanki mięśni.
B.P. Jeżeli chodzi o uszkodzenie I stopnia, czyli uszkodzenie poniżej 5% włókien, stosujemy te zalecenia, o których wspominałem wcześniej. Robimy okład z lodu, chronimy uszkodzony mięsień, uciskamy, by był jak najmniejszy obrzęk i unosimy nogę, aby ten obrzęk zminimalizować. Główne leczenie to jest rehabilitacja. Polega ona na zmniejszeniu napięcia uszkodzonego mięśnia. Można to uzyskać technikami terapii manualnej i technikami terapii powięziowej. Zazwyczaj takie uszkodzenie I stopnia wymaga od 2 do 4 tygodni leczenia. W przypadku uszkodzenia II stopnia, gdy uszkodzonych zostało więcej niż 5% włókien mięśniowych, w przypadku pojawienia się krwiaka, pod kontrolą USG spunktować go. Powinno się to zrobić, ponieważ na bazie krwiaka może:

• wytworzyć się blizna lub też zwapnienie, które potem zmniejsza nam elastyczność tego uszkodzonego mięśnia,
• pojawić się ryzyko, że krwiak może nam zropieć.

Jeżeli więc mamy uszkodzenie II stopnia z krwiakiem, gdy tylko nadaje się on do punkcji, usuwamy go pod kontrolą USG. Natomiast żeby stymulować regenerację uszkodzonych włókien, możemy wspomóc się metodami biologicznymi, w tym osoczem bogatopłytkowym. Jest to metoda polegająca na tym, że pobieramy od pacjenta krew, specjalnie odwirowujemy i uzyskujemy surowicę bogatopłytkową, w której mamy tak zwany płytkowy czynnik wzrostu. Stymuluje on wzrost oraz regenerację komórek i włókien mięśniowych. Podanie takiego osocza w uszkodzone włókna znacznie przyspiesza okres regeneracji i skraca ją. Rehabilitacja po uszkodzeniu II stopnia włókien mięśniowych zajmuje zazwyczaj 6-8 tygodni.

Leczenie operacyjne

M.F. Na czym polega leczenie operacyjne w uszkodzeniach mięśniowych?
B.P. Jeżeli mamy uszkodzenie III stopnia to znaczy, że mamy albo oderwany zupełnie przyczep danego mięśnia, albo też całkowicie zerwane ścięgno i są to wskazania do leczenia operacyjnego.Jeśli zaś uszkadza się w III stopniu brzusiec mięśniowy (co zdarza się rzadko), w przypadku uszkodzeń bardzo masywnych, ze względu na spoistość tkanki mięśniowej, nie dysponujemy metodami leczenia operacyjnego. Natomiast jeżeli do uszkodzenia III stopnia doszło w obrębie przejścia mięśniowo-ścięgnowego, w obrębie ścięgna lub w obrębie przyczepu, bezwzględnie wskazane jest leczenie operacyjne.

M.F. Na uszkodzenia których mięśni zwróciłbyś szczególną uwagę?
B.P. U osób uprawiających sport często dochodzi do uszkodzenia mięśni zginaczy kolana, co niestety, ale jest rzadko diagnozowane. Są to bardzo ważne mięśnie, które biorą udział w biomechanice dwóch stawów: kolanowego i biodrowego. Czyli prostują staw biodrowy i zginają staw kolanowy. Do mięśni zginaczy zaliczamy mięsień dwugłowy, półścięgnisty i półbłoniasty.

Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia tych mięśni jest forsowny wyskok, gdzie dochodzi do maksymalnego rozciągnięcia i napięcia mięśni czworogłowych. Mamy w tej sytuacji po prostu zablokowany w wyproście staw kolanowy i maksymalnie zgięty staw biodrowy. Jeżeli dochodzi do uszkodzenia mięśni, to najczęściej dochodzi w obrębie przyczepu bliższego w okolicy guza kulszowego. Pacjenci czują wówczas mocny, kłujący ból pod pośladkiem. Skarżą się na osłabienie siły mięśniowej, jeżeli chodzi o zginanie kolana i dlatego bardzo ważna jest diagnostyka. Zrobienie tylko i wyłącznie USG lub też niezbadanie dokładnie pacjenta i niewykrycie tej osłabionej siły mięśniowej, naraża nas na przeoczenie tego III stopnia uszkodzenia. Może to w przyszłości skutkować tym, że taki pacjent do aktywności sportowej już nie wróci. Dlatego bardzo ważne jest:

• badanie kliniczne,
• ocena siły mięśniowej mięśni zginaczy,
• ocena USG — jeżeli budzi wątpliwości, poszerzamy ją o rezonans magnetyczny.

Jeżeli mamy potwierdzone, że doszło do całkowitego uszkodzenia III stopnia przyczepu mięśni zginaczy, wówczas takich pacjentów kwalifikujemy do leczenia operacyjnego. Ważny jest też czas, ponieważ im szybciej ten mięsień zszyjemy, tym szanse na pełną regenerację są większe. Każdy mięsień działa jak sprężyna i w czasie, mięsień ten będzie się po prostu od swojego anatomicznego miejsca przyczepu oddalał. Retrakcja włókien i mięśnia będzie się zwiększać i tak naprawdę po około 2 miesiącach, naprawa takiego mięśnia może być już po prostu niemożliwa.

Uszkodzenia przywodzicieli

Kolejną grupą mięśniową, która wymaga uwagi u osób aktywnych, szczególnie u piłkarzy, są przywodziciele. Często dochodzi do uszkodzeń przede wszystkim przywodziciela długiego. To najmniejszy z przywodzicieli, ale jednak najczęściej jest on uszkadzany. I tak naprawdę dla osób, które doznały urazu przywodziciela długiego, staje się to często problemem przewlekłym, ponieważ uszkodzony przywodziciel często bliznowacieje. Mogą też robić się zwapnienia i nadrywanie tego przywodziciela staje się problemem przewlekłym nawrotowym.
W przypadku uszkodzeń dotyczących zginaczy oraz mięśni, czy mięśni przywodzicieli rozróżniamy te III stopnie uszkodzenia:

• I – naciągnięcie,
• II- naderwanie,
• III – zerwanie.

W przypadku I stopnia stosujemy fizykoterapię i rehabilitację. Przy II stopniu stosujemy osocze bogatopłytkowe i rehabilitację. By stymulować gojenie w przypadku tych częściowych uszkodzeń, możemy kwalifikować pacjentów do leczenia operacyjnego, w którego trakcie naprawiamy tę uszkodzoną część, nawiercamy spojenie łonowe po to, żeby otworzyć jamę szpikową i uwolnić komórki macierzyste, które też będą się regenerowały. Natomiast w przypadku III stopnia, czyli całkowitego uszkodzenia, nie zawsze, gdy chodzi o przywodziciela długiego, wskazane jest leczenie operacyjne, w przeciwieństwie do innych mięśni.

Przykład z praktyki lekarskiej

Może podam przykład piłkarza Pogoni, którego operowałem, a który teraz gra w innym klubie w Ekstraklasie. On też miał problem przewlekły z przywodzicielem i wielokrotnie go nadrywał. Bardzo dużo czasu spędzał na rehabilitacji i pomimo tego, co jakiś czas ten przywodziciel mu się nadrywał. Jego przywodziciel długi był pogrubiały i z bliznami oraz ze zwapnieniami.

Zacząłem się zastanawiać nad sposobem rozwiązania tego problemu. Ramon Cugat, lekarz z Barcelony, wymyślił kilkanaście lat temu kontrowersyjną wtedy metodę tak zwanej tenotomii mięśnia przywodziciela długiego. Na początku metoda ta wzbudzała wiele kontrowersji zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród sportowców. Jak można odciąć przywodziciel, czy ścięgno? Okazało się, że w przypadku przewlekłych uszkodzeń, tendinopatii ścięgna przywodziciela długiego, ta metoda daje bardzo dobre efekty. Dzieje się tak dlatego, że odcięcie przywodziciela od spojenia łonowego przerywa nam impulsację nerwową i uwalnia pacjenta od bólu. Dlatego też nie zawsze uszkodzenie III stopnia przywodziciela długiego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

M.F. Czyli jest to taki wyjątek, w którym możemy ten przyczep odciąć, a jednocześnie zachowujemy pełną funkcję przywodzicieli?
B.P. Dokładnie tak.

Podsumowanie

M.F. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzeń mięśniowych, przede wszystkim istotna jest profilaktyka, czyli odpowiednie przygotowanie do aktywności fizycznej, dobra rozgrzewka i stretching. Jeśli już doszło do urazu mięśniowego, bardzo ważna jest szybka reakcja, czyli bezpośrednio po urazie odciążenie, ochładzanie, elewacja, ucisk. Wszystko po to, by zmniejszyć zakres strat zaraz po urazie. I oczywiście bardzo ważna jest konsultacja ortopedyczna. Nie ma sensu czekać tygodniami na rozwój wydarzeń, tylko trzeba zbadać się profesjonalnie, zdiagnozować i określić zakres uszkodzeń. Wtedy możemy wdrożyć celowe leczenie. W zależności od zakresu uszkodzeń mamy różne metody leczenia. Jest leczenie zachowawcze, rehabilitacyjne, zachowawcze biologiczne z użyciem własnego osocza, a w przypadku uszkodzeń III stopnia, wdrażamy leczenie operacyjne.

B.P. Może na koniec dodam, że po uszkodzeniu mięśnia ból nie jest wyznacznikiem powrotu do aktywności sportowej. To znaczy, że jeżeli uszkodzony mięsień przestanie boleć, to wcale nie znaczy, że to jest ten moment, w którym pacjent może wrócić do aktywności sportowej. W uszkodzonym mięśniu mogła się bowiem wytworzyć blizna. Jeżeli nie była ona odpowiednio uelastyczniona przez rehabilitantów, to jest duża szansa, że ona się znów naderwie. Czyli ustąpienie bólu nie jest momentem powrotu do aktywności sportowej.

M.F. Dlatego tak często spotykamy pacjentów (szczególnie dotyczy to mięśni łydki), którzy mówią, że mieli uraz, wszystko było dobrze, wrócili do aktywności sportowej i znów ta łydka ich rozbolała. I tak co kilka tygodni albo co kilka miesięcy cała sytuacja się powtarzała.
B.P. Dokładnie tak. Tutaj jest właśnie ten problem. Jeżeli chcemy uprawiać sport, skontaktujmy się z rehabilitantem lub ortopedą. Ocenią oni normy elastyczności mięśni i powiedzą, czy mamy zagrożenia przy uprawianiu sportu, czy może jednak te mięśnie musimy przygotować. Rozpoczynanie aktywności sportowej z biegu, bez przygotowania, będzie się wiązało z dużym ryzykiem uszkodzeń mięśniowych.

M. F. Dziękuję ci za rozmowę. Dziękuję Państwu.
B.P. Dziękuję bardzo.