Endoproteza stawu kolanowego czy biodrowego nie jest wyrokiem i warto podkreślić to już na samym początku. Jej wszczepienie należy potraktować raczej jako nowy etap w życiu, poprawę dotychczasowej złej funkcji stawu, zniesienie przewlekłego bólu, umożliwienie sprawnego przemieszczania się oraz powrotu do pracy zawodowej i aktywności rekreacyjnych. Niemniej jednak wielu pacjentów nie akceptuje tak znaczącej ingerencji operacyjnej i szukają alternatywnych rozwiązań.
Czy endoproteza stawu kolanowego lub biodrowego jest konieczna?
Zwykle podczas konsultacji ortopedycznej, ze strony pacjenta pada pytanie: co zrobić, żeby konieczność wszczepienia protezy odroczyć lub w ogóle wykluczyć?
W przypadkach bardzo zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego, jedyną docelową metodą na odzyskanie funkcji stawu jest jego wymiana na endoprotezę. Nie ma metod, które rozlegle zniszczony staw zregenerują i przywrócą jego zakres ruchu, funkcję i zlikwidują ból. Staw kolanowy to nie turbosprężarka ze starego silnika Diesla. Nie da się go poddać regeneracji. Można jedynie próbować, z bardzo różnym skutkiem, zmniejszyć tymczasowo ból i dyskomfort, za pomocą powtarzanych iniekcji dostawowych i rehabilitacji (słowo „tymczasowo” jest kluczowe). Farmakologia w postaci tabletek przeciwbólowych niestety, ale rzadko przynosi jakąkolwiek znaczącą poprawę. Suplementy diety powszechnie dostępne w aptekach, nie działają nawet w ułamku tak skutecznie, jak widzimy i słyszymy to w reklamach. Spożywanie galaretek i skorupek jaj, też nie jest skuteczne.
Zdjęcie rtg stawu kolanowego z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi
Spora grupa pacjentów nie kwalifikuje się jeszcze do wszczepienia endoprotezy. Jednak już, z różnych przyczyn odczuwają istotne dolegliwości bólowe: podczas wysiłku, uprawiania sportu i w trakcie codziennych życiowych aktywności. Przyczynę bólu należy zdiagnozować podczas konsultacji ortopedycznej, posiłkując się odpowiednio ukierunkowanymi badaniami obrazowymi. Kolejność działań powinna być zawsze taka sama – najpierw diagnostyka, potem odpowiednio ukierunkowane leczenie. Niestety nie zawsze ten ciąg przyczynowo skutkowy jest zachowany, a wtedy w proces leczenia wkrada się element chaosu oraz postępowania na chybił trafił.
W celu całościowej oceny kondycji stawu kolanowego z początkowymi lub umiarkowanymi zmianami zwyrodnieniowymi zlecamy rezonans magnetyczny. W uzasadnionych przypadkach wzbogacamy go dodatkowo o badanie rtg na stojąco. Często obejmuje ono całe kończyny dolne, w celu precyzyjnej oceny osi mechanicznej kończyn dolnych.
Zależnie od stwierdzonych uszkodzeń powierzchni chrzęstnych, łąkotek oraz więzadeł określamy program leczenia. Składają się na niego opisane w dalszej części artykułu składowe, dobierane indywidualnie w odpowiedniej kolejności w zależności od stanu kolana. Nie ma jednego uniwersalnego algorytmu postępowania dla wszystkich pacjentów.
Zabiegi artroskopowe
W przypadku stwierdzenia w badaniach obrazowych uszkodzeń łąkotek, niestabilnych uszkodzeń powierzchni chrzęstnych i ciał wolnych, kwalifikujemy pacjenta do leczenia operacyjnego w postaci artroskopii stawu kolanowego.
Jest to małoinwazyjna procedura, która polega na wprowadzeniu toru wizyjnego oraz specjalnych narzędzi do stawu przez niewielkie nacięcia. W trakcie artroskopii, wykonujemy wszystkie niezbędne czynności wewnątrz stawu, w celu naprawienia lub usunięcia uszkodzonych elementów. Jeśli chodzi o najczęściej występujące zwyrodnieniowe uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej, rzadziej bocznej, wykonujemy plastykę. W praktyce oznacza toi usunięcie niestabilnych fragmentów łąkotki, które mechanicznie drażnią kolano, powodując ból i wysięki w stawie. Usuwamy również niestabilne fragmenty chrząstki na powierzchniach obciążanych (tzw. shaving chrząstki), ciała wolne oraz czasami wyrośla chrzęstno-kostne, które mogą mechanicznie ograniczać zakres ruchu.
Metoda mikrozłamań
Szycie zwyrodnieniowych uszkodzeń łąkotek zazwyczaj prowadzi do ich ponownego uszkodzenia i konieczności wykonania kolejnego zabiegu operacyjnego. Ograniczone, głębokie ubytki chrzęstne na powierzchniach obciążanych, można próbować zregenerować (oczywiście bez 100% gwarancji sukcesu). Najprostszą metodą jest wykonanie tzw. mikrozłamań w warstwie podchrzęstnej kości w obrębie ubytku. Ich celem jest uwolnienia komórek o właściwościach regeneracyjnych ze szpiku kostnego w nadziei, że wytworzy się chrzęstnopodobna blizna w miejscu ubytku.
Metodę mikrozłamań można też wzbogacić o wypełnienie ubytku specjalną błoną kolagenową lub żelem, które mają zwiększyć szansę na wytworzenie wartościowej mechanicznie blizny. W kwalifikacji do zastosowania metod regeneracyjnych ubytku w chrząstce stawowej, niebagatelne znaczenie ma:
- więzadłowa stabilność kolana,
- rozległość uszkodzeń
- zachowane w całości lub prawie w całości łąkotki, pełniące funkcję amortyzującą.
W przypadku bardzo początkowych zmian zwyrodnieniowych na podłożu niestabilności więzadłowej, u aktywnych pacjentów należy rozważyć rekonstrukcję niewydolnego więzadła w trakcie procedury artroskopowej, jako podstawę dla wykonywania pozostałych działań rekonstrukcyjnych na chrząstce stawowej. Niestabilność więzadłowa jest najważniejszym czynnikiem uszkadzającym stopniowo staw kolanowy, w przypadku odniesionego w przeszłości urazu.
Ogniskowe uszkodzenie chrząstki z wykonanymi mikrozłamaniami (obraz artroskopowy)
Chondromalacja chrząstki podczas wykonywania tzw. shavingu (obraz artroskopowy)
Rozległe zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej (obraz artroskopowy)
Korekcja osi kończyny dolnej – osteotomia podkolanowa (HTO)
Częstym zjawiskiem towarzyszącym powstawaniu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego jest tzw. deformacja szpotawa o postępującym charakterze. Dochodzi wtedy do przesunięcia osi mechanicznej kończyny dolnej do przyśrodka, co powoduje przeniesienie większości obciążeń w kolanie do przedziału przyśrodkowego, przyspieszając tym samym jego zużycie.
Zdjęcie rtg posturalne z prawidłową osią mechaniczną kończyny dolnej (czerwona linia przechodząca przez środek kolana).
Zdjęcie rtg posturalne z deformacją szpotawą kolana i osią mechaniczną kończyny dolnej, przesuniętą do przyśrodka (czerwona linia przechodząca przez przedział przyśrodkowy kolana).
Kompleksowe podejście do początkowych i umiarkowanych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego z jego szpotawą deformacją, powinno zawierać również przywrócenie prawidłowych warunków biomechanicznych, a co za tym idzie, prawidłowej osi kończyny dolnej.
Zabieg operacyjny polegający na przecięciu kości i korekcji jej ustawienia, nazywamy osteotomią. W przypadku zmian zwyrodnieniowych kolana ze szpotawym zaburzeniem osi kończyny, stosujemy tzw. osteotomię podkolanową (HTO). Polega ona na:
- odpowiednio ukierunkowanym przecięciu kości piszczelowej poniżej kolana,
- odzyskaniu prawidłowej osi kończyny
- i ustabilizowaniu uzyskanej korekcji za pomocą dedykowanych implantów, bez potrzeby dodatkowego unieruchomienia gipsowego w trakcie zrostu postępującego w następnych tygodniach.
Osteotomia podkolanowa może być rozszerzeniem artroskopii kolana lub oddzielnym, kolejnym etapem programu leczenia operacyjnego.
Schemat obrazujący przebieg płaszczyzn przecięcia piszczeli w osteotomii podkolanowej.
Zdjęcie rtg śródoperacyjne podczas wykonywania osteotomii podkolanowej. Strzałka wskazuje szczelinę powstającą po uzyskaniu pożądanej korekcji. W ciągu następnych tygodni szczelina wypełni się tkanką kostną.
Iniekcje dostawowe
Wiskosuplementacja
To dostawowe podawanie kwasu hialuronowego, jest najbardziej popularną i dostępną metodą redukcji bólu kolana. Preparaty kwasu hialuronowego są sprzedawane w postaci sterylnych strzykawek z elastyczno-lepką cieczą zawierającą hylany, czyli pochodne hialuronianu (soli sodowej kwasu hialuronowego).
Chrząstka stawowa czerpie składniki odżywcze z płynu stawowego, więc suplementacja dostawowa jest najbardziej logiczną i skuteczną metodą wspomagania metabolizmu przeciążonej, czy zwyrodnieniowej tkanki chrzęstnej. Ponadto gęsty, lepki żel poprawia płynność ruchu kolana i jakość płynu stawowego.
Powyższe działania powodują zazwyczaj zmniejszenie dolegliwości bólowych stawu poddanego terapii. Nie możemy natomiast liczyć na gojenie uszkodzeń strukturalnych łąkotek, chrząstki czy więzadeł. Terapia kwasem hialuronowym nie eliminuje konieczności przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki i nie jest alternatywą dla leczenia operacyjnego, tylko metodą zmniejszania dolegliwości bólowych i poprawy funkcji stawu.
Osocze bogatopłytkowe (PRP, platelet rich plasma)
PRP to frakcja osocza, w której koncentracja płytek krwi utrzymuje się na poziomie powyżej wartości referencyjnych. Uzyskiwane jest ono poprzez wirowanie pełnej krwi, frakcjonowanie i separację poszczególnych elementów w zależności od ich wagi.
Po podaniu do stawu lub tkanek, uwalniane są z płytek krwi czynniki wzrostu, które oddziałują stymulująco na procesy regeneracji. U chorych z artrozą kolana, głównymi kryteriami kwalifikującymi do terapii PRP są początkowe stadia rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Istotnym dodatkowym elementem w procesie leczenia jest prowadzenie rehabilitacji pod nadzorem fizjoterapeuty.
W bardziej zaawansowanych etapach choroby zwyrodnieniowej, iniekcje PRP traktowane są jako leczenie głównie przeciwbólowe. Oznacza to, że nie eliminują trwale konieczności leczenia operacyjnego.
Terapia Sanakin®
Terapia ta łączy regeneracyjne działanie czynników wzrostu PRP z przeciwzapalnym działaniem antagonisty interleukiny IL-1Ra. Sanakin® neutralizuje cytokinę IL-1, hamując proces zapalny i jego objawy, w tym ból, zapobiegając niszczeniu chrząstki stawowej. Pełna kuracja z użyciem Sanakinu® w przypadku zmian zwyrodnieniowych kolana, wymaga wykonania od 3 do 5 iniekcji. Jej ilość ustalana jest z lekarzem, w zależności od lokalizacji stanu zapalnego oraz nasilenia dolegliwości bólowych. Proces przygotowania materiału do iniekcji jest bardziej złożony niż w przypadku PRP i trwa kilka godzin.
Zabieg Sanakin® jest procedurą autologiczną podobnie jak PRP (osocze pozyskuje się z własnej krwi pacjenta), co minimalizuje problemy dotyczące bezpieczeństwa związanego z reakcją alergiczną, czy przenoszeniem chorób.
Terapia Sanakin® stymuluje działanie biologiczne, dlatego nie należy oczekiwać rezultatów od razu po zabiegu. Efekty zaczynają być odczuwalne po kilku tygodniach, w zależności od typu schorzenia, lokalizacji oraz jego nasilenia. Zalecane jest zakończenie pełnej terapii, nawet jeżeli już w jej trakcje ustąpią dolegliwości bólowe.
Komórki macierzyste Lipogems®
Lipogems to nowoczesna metoda leczenia wielu schorzeń z wykorzystaniem komórek macierzystych. Uzyskiwane są one na drodze liposukcji z własnej tkanki tłuszczowej powłok brzucha, po oczyszczeniu i mechanicznym przetworzeniu. Uzyskany preparat zawiera mezenchymalne komórki macierzyste, które wzmacniają zdolność tkanek stawu do regeneracji i zatrzymują proces obumierania. Preparat po odpowiednim przygotowaniu, wstrzykiwany jest do stawu.
Sterydy
Bardzo powszechnie stosowane w dolegliwościach bólowych kolan iniekcje sterydowe (tzw. blokady), mają za zadanie zmniejszać stan zapalny w stawie. Towarzyszy on każdemu procesowi zwyrodnieniowemu, a także takiemu, który jest następstwem drażnienia stawu przez uszkodzenia mechaniczne.
Częstym objawem stanu zapalnego jest wysięk w stawie, czyli potocznie mówiąc, spuchnięte kolano. Iniekcje przeciwzapalne nie mają właściwości leczących przyczynowo. Należy je więc traktować jako jedną z możliwości zmniejszenia dyskomfortu bólowego, bez gwarancji dobrego efektu i trwałości osiągniętych rezultatów.
Zalecamy tu rozwagę, ponieważ jest to nie tylko najtańszy rodzaj terapii, ale też może przynieść najwięcej negatywnych skutków dla ostrzykiwanych tkanek. Zbyt częste i agresywne stosowanie tego typu terapii, uszkadza tkanki i nasila destrukcję stawu. Nie wolno podawać preparatów sterydowych do ścięgien. Ryzyko zerwania ścięgna po takiej iniekcji wzrasta dramatycznie.
Rehabilitacja
Niezbędnym elementem w procesie leczenia zarówno zachowawczego jak i operacyjnego, jest prowadzenie rehabilitacji pod nadzorem fizjoterapeuty.
Rehabilitacja w przypadku umiarkowanych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego, a najczęściej przedziału przyśrodkowego kolana, opiera się na odpowiednio dobranej terapii manualnej, ćwiczeniach kinezyterapeutycznych oraz edukacji pacjenta.
Najistotniejszym elementem rehabilitacji jest praca manualna fizjoterapeuty. Wybranymi przez siebie metodami, pracuje on bezpośrednio na stawie kolanowym i okolicznych tkankach miękkich.
Kolejnym etapem programu rehabilitacji jest plan ćwiczeń. skoncentrowany na przywróceniu lub poprawieniu toru rzepki. Dzięki temu nie dochodzi do kompresji na chrząstkę stawową w stawie rzepkowo-udowym.
Dla uzyskania jak najlepszych efektów terapeutycznych, stosuje się ćwiczenia ukierunkowane na oś stawową, stabilizację oraz wzmacnianie mięśnia czworogłowego. Zwłaszcza jego głowy przyśrodkowej, która zabezpiecza kolano od jego strony wewnętrznej. Należy również pamiętać o pozostałych grupach mięśniowych uda, podudzia oraz miednicy, składających się na prawidłową pracę całej kończyny dolnej.
Ćwiczenia ukierunkowane są również na rozciąganie odpowiednich grup mięśniowych, w celu optymalizacji efektu terapii.
Zwieńczeniem każdego procesu rehabilitacji jest edukacja pacjenta, prowadząca do utrzymania wypracowanych wspólnie z rehabilitantem efektów.
Podsumowanie
Należy zawsze dążyć do wyeliminowania przyczyny powstawania bólu i stanu zapalnego w kolanie, co często wiąże się z leczeniem operacyjnym o różnej rozległości. W uzasadnionych przypadkach, zdecydowanie warto wdrożyć leczenie objawowe w postaci rehabilitacji i iniekcji dostawowych zarówno przed operacją, jak i później.
Optymalny efekt w postaci przywrócenia prawidłowej funkcji stawu i zlikwidowania lub zmniejszenia bólu, najczęściej przynosi zastosowanie w odpowiedniej proporcji metod zachowawczych i operacyjnych.
