Dr Marcin Ferenc: Tematem dzisiejszego odcinka są uszkodzenia mięśni kończyny górnej. Omówimy uszkodzenia mięśnia piersiowego większego, mięśnia dwugłowego ramienia czyli bicepsa oraz mięśnia trójgłowego ramienia czyli tricepsa. Powiedz nam proszę na początek, u kogo może dojść do uszkodzenia tych mięśni?
Dr Piotr Kominiak: Uszkodzenia mięśni w obrębie ramienia, które wymieniłeś występują najczęściej u pacjentów uprawiających sporty siłowe, kulturystykę, ćwiczą na siłowni i sporty walki. Druga grupa pacjentów to są pacjenci, którzy pracują fizycznie. Są na co dzień poddawani dużym obciążeniom. Do uszkodzenia mięśnia dochodzi w momencie, kiedy na obciążany mięsień nakładana jest siła, która przekracza w danym momencie wytrzymałość danego mięśnia. Podkreślam słowa „w danym momencie” ponieważ są to ciężary czy obciążenia, które pacjenci na co dzień podnoszą albo podnosili wielokrotnie. Niestety, w wyniku przewlekłego przemęczenia, może dojść do sytuacji, kiedy dany mięsień w danym momencie nie jest w stanie takiego ciężaru udźwignąć. Pacjenci, którzy się do mnie zgłaszają, są często zdziwieni, że przecież dany ciężar podnosili wielokrotnie wcześniej i nic się nie działo. A tu nagle doszło do uszkodzenia.
Objawy
M.F. To może przejdźmy teraz do objawów uszkodzenia mięśni w obrębie kończyny górnej. Powiedziałeś, że dotyczy to osób aktywnych, które na co dzień mają do czynienia ze sporymi obciążeniami powtarzalnymi i nawet dolegliwości bólowe mięśni nie są im obce. Co powinno zaniepokoić pacjenta?
P.K. Przede wszystkim ból związany z przeciążeniem jest dużo mniejszy. Jeżeli mamy pacjenta, u którego doszło do urazowego uszkodzenia mięśnia, to po pierwsze jest to sytuacja nagła, a po drugie ból jest dużo większy. Dodatkowo mięsień, który uległ uszkodzeniu słabnie i w sytuacji, kiedy mamy pacjenta z pełnym uszkodzenie mięśnia, mięsień ten ulega deformacji. Mówiąc najprościej, mięsień wygląda inaczej w porównaniu z kończyną, w której nie doszło do uszkodzenia mięśni.
M.F. Czyli wynika z tego, że mamy różne stopnie uszkodzenia mięśni.
P.K. Dokładnie tak. Jeżeli chodzi o uszkodzenie mięśnia, to mamy różne stopnie i różne miejsca w którym został uszkodzony. Jeżeli chodzi o stopnie to mamy 3:
- pierwszy stopień to jest naciągnięcie, gdzie mniej niż 5% włókien mięśniowych zostało uszkodzonych,
- drugi stopień jest w momencie, kiedy mamy więcej niż 5% włókien uszkodzonych i jest to naderwanie,
- trzeci stopień to jest całkowite uszkodzenie mięśnia. W zależności od miejsca uszkodzenia, mięsień może ulec uszkodzeniu w brzuźcu mięśniowym w połączeniu mięśnia ze ścięgnem lub uszkodzeniu może ulec samo ścięgno. Najczęściej ulega ono uszkodzeniu przy przyczepie do kości.
Diagnoza
M.F. Powiedz nam proszę, jak diagnozujemy uszkodzenie mięśni. Musimy w jakiś sposób przecież określić na jakim odcinku mięśnia, w którym miejscu do uszkodzenia doszło i jaki jest zakres tego uszkodzenia. Bo domyślam się, że to determinuje rodzaj postępowania, rodzaj leczenia wdrożonego w różnego rodzaju uszkodzeniach.
P.K. Jak zwykle w urazach narządu ruchu, przede wszystkim musimy zebrać dobry wywiad i zbadać pacjenta. Natomiast kluczem do postawienia prawidłowej diagnozy w przypadku uszkodzenia mięśni są badania obrazowe. W większości przypadków wystarczy dobre badanie USG wykonane przez doświadczonego radiologa, który specjalizuje się w USG narządu ruchu. Oczywiście w niektórych sytuacjach, kiedy mamy uszkodzenie bardziej zaawansowane, warto wykonać rezonans magnetyczny.
Leczenie
M.F. Sposób leczenia zależy od rodzaju uszkodzenia. Czy możesz ten temat rozwinąć?
P.K. Oczywiście. W uszkodzeniach pierwszego i drugiego stopnia najczęściej leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, czyli odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja. W przypadku uszkodzeń drugiego stopnia, czyli tych troszeczkę bardziej zaawansowanych warto czasami rozważyć podanie osocza bogatopłytkowego. To jest taka procedura, w której pobieramy krew od pacjenta, odwirowujemy osocze bogate w odpowiednie substancje i podajemy pod kontrolą USG, podkreślam pod kontrolą USG, w miejsce uszkodzenia.
Ta procedura bardzo często szczególnie u osób aktywnych, przyspiesza proces leczenia. Co jeszcze warto dodać, jeżeli chodzi o procedurę USG, zawsze trzeba sprawdzić, czy w miejscu uszkodzenia nie doszło do wynaczynienia krwi, nie powstał tak zwanej krwiak. Jeżeli powstał krwiak to powinniśmy ten krwiak pod kontrolą USG spunktować, czyli odciągnąć tę krew z miejsca uszkodzonego mięśnia. Jeżeli chodzi o uszkodzenia trzeciego stopnia, czyli kiedy dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości mięśnia, to oczywiście leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne.
Leczenie operacyjne
M.F. W takim razie na czym polega zabieg operacyjny?
P.K. Zabieg operacyjny polega podobnie jak w uszkodzeniach ścięgien na przykład w obrębie barku na doszyciu uszkodzonego ścięgna do kości. Bo mówimy tu o takiej sytuacji, kiedy doszło do przerwania ścięgna. W przypadku ścięgien czy mięśni w obrębie kończyny górnej najczęściej dochodzi do oderwania ścięgna od kości. Jeżeli mamy taką sytuację to musimy to ścięgno do kości z powrotem przyszyć. Robimy to przy pomocy specjalnych kotwic, które wprowadzamy w kość, w miejsce przyczepu ścięgna do kości. Z tych kotwic wystają nici, którymi obszywamy ścięgno i doprowadzamy do sytuacji, w której ścięgno oderwane od kości, ponownie jest w kontakcie z kością i dzięki temu może się z tą kością ponownie zrosnąć.
M.F. Czy możesz teraz przybliżyć nam trochę więcej szczegółów w kontekście uszkodzeń poszczególnych mięśni o których powiedzieliśmy?
P.K. Dobrze. Zacznijmy może od uszkodzeń bicepsa. Są to uszkodzenia, które najczęściej występują i w przypadku bicepsa mamy dwie sytuacje kliniczne:
pierwsza to uszkodzenie ścięgna głowy długiej bicepsa przy przyczepie bliższym, czyli w obrębie stawu barkowego,
druga sytuacja kliniczna to uszkodzenie ścięgna bicepsa w obrębie łokcia.
Uszkodzenia ścięgna głowy długiej bicepsa
Jeżeli chodzi o uszkodzenia ścięgna głowy długiej bicepsa, to w momencie kiedy dojdzie do jej zerwania, głównym objawem jest osłabienie siły mięśniowej. Bardzo często występuje wówczas deformacja tego miejsca czyli mięsień jakby się zsuwa w dół i powstaje w tej dolnej części wybrzuszenie. Jeżeli chodzi o leczenie, to tutaj są dwie metody bardzo popularne.
Czyli możemy takiego pacjenta leczyć zachowawczo i możemy takiego pacjenta leczyć operacyjnie. Oczywiście u pacjentów aktywnych fizycznie uprawiających sport, czy podnoszących ciężary, zdecydowanie zalecam leczenie operacyjne.
Po pierwsze jesteśmy w stanie wyeliminować tę deformacje. A po drugie uszkodzenie tego ścięgna powoduje może nieznaczne, ale jednak osłabienie siły mięśniowej. Leczenie operacyjne uszkodzenia ścięgna głowy długiej bicepsa polega na wykonaniu tak zwanej tenodezy, czyli doszyciu uszkodzonego ścięgna do kości ramiennej, ponieważ doszycie do pierwotnego miejsca przyczepów w obrębie panewki nie jest możliwe.
Uszkodzenia ścięgna bicepsa w obrębie łokcia
Jeżeli chodzi o uszkodzenia części dalszej, czyli uszkodzenia ścięgna bicepsa w obrębie łokcia, to tak naprawdę praktycznie wszyscy pacjenci kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Dlaczego? Dlatego, że brak tego ścięgna wyłącza nam całkowicie funkcje mięśnia dwugłowego ramienia. I jak to się objawia? Oczywiście część pacjentów powie, że ja przecież normalnie ruszam łokciem, bo rzeczywiście jeżeli chodzi o ruch zgięcia, to są jeszcze inne mięśnie które za ten ruch odpowiadają i bardzo często pacjenci nie odczuwają dużej różnicy w sile mięśniowej. Ale mięsień dwugłowy jeżeli chodzi o ruch przedramienia, pełni główną rolę tak zwanej supinacji, czyli ruchu rotacji ramienia w takiej sytuacji, że dłoń patrzy nam do góry. Jest to ruch który bardzo często wykonujemy na przykład wkręcając coś i ten ruch jest bardzo osłabiony. Dlatego uszkodzenie w tym obrębie wymaga leczenia operacyjnego. Polega ono na doszyciu uszkodzonego ścięgna do kości w miejscu jego przyczepu, używając specjalnych implantów, tak zwanych kotwic.
Uszkodzenie mięśnia piersiowego większego
Drugim mięśniem, który może ulec uszkodzeniu w obrębie ramienia, jest mięsień piersiowy większy. Ten mięsień tak naprawdę najczęściej ulega uszkodzeniu podczas ćwiczeń siłowych. Bardzo rzadko zdarza się w innej sytuacji, bo albo pacjenci ćwiczą na siłowni, albo robią pompki. Są to pacjenci naprawdę intensywnie ćwiczący. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia tego mięśnia to on ulega osłabieniu i deformacji. Tu również leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Polega ono na tym, że przy pomocy tych specjalnych kotwic, o których już wspominałem, doszywamy uszkodzone ścięgno mięśnia piersiowego do kości. Robimy tak, ponieważ ten mięsień najczęściej ulega uszkodzeniu przy przyczepie do kości ramiennej.
Jeżeli chodzi o trzeci mięsień, o którym rozmawiamy, czyli mięsień trójgłowy to jest to mięsień, który odpowiada za ruch prostowania łokcia. I jeżeli dochodzi do uszkodzenia to najczęściej dochodzi do uszkodzenia przy przyczepie ścięgna mięśnia trójgłowego do wyrostka łokciowego. Jeżeli nam się urwie, to pacjent ma bardzo osłabiony ruch prostowania łokcia. Często nawet on nie występuje, jeżeli mówimy o ruchu oporowym. Leczeniem z wyboru jest również doszycie tego ścięgna do kości przy pomocy specjalnych implantów.
Rehabilitacja
M.F. Rozumiem, że jak w każdym przypadku uszkodzenia jakiejś struktury w obrębie narządu ruchu, dalszym etapem leczenia jest rehabilitacja.
P.K. Jak najbardziej. Myślę że o szczegółach rehabilitacji powiemy w innym odcinku. To, o czym chciałbym teraz wspomnieć to to, że czas rehabilitacji zależy od stopnia uszkodzenia. I przy uszkodzeniach pierwszego stopnia często ta rehabilitacja zajmuje od 4 do 6 tygodni. Przy uszkodzeniach pełnych, kiedy wykonujemy leczenie operacyjne rehabilitacja zajmuje 4, a nawet 6 miesięcy.
Z praktyki lekarskiej
M.F. Dziękuję bardzo za rozmowę. Wynika z niej, że do uszkodzeń mięśni w obrębie kończyny górnej dochodzi zazwyczaj u osób aktywnych fizycznie, aktywnych sportowo. Dość często są to uszkodzenia trzeciego stopnia, czyli całkowite, które wymagają leczenia operacyjnego.
P.K. Dokładnie tak. Na koniec rozmowy opowiem historię jednego z moich pacjentów, bo jest to historia dość nietypowa. Operowałem tego pacjenta już trzy razy.
Pierwszy raz około 15 lat temu ten pacjent do mnie trafił. Jest to warte podkreślenia, że jest to pacjent, który bardzo intensywnie ćwiczy siłowo na siłowni. Czyli można powiedzieć, że na granicy kulturystyki. I 15 lat temu trafił do mnie pierwszy raz, gdy doszło u niego do uszkodzenia ścięgien w obrębie barku. Uszkodził sobie ścięgno głowy długiej bicepsa. Wykonałem u niego zabieg artroskopii i wykonałem tak zwaną tenodezę, czyli naprawiłem to uszkodzone ścięgno. Pacjent po rehabilitacji wrócił do uprawianego sportu.
W 2009 roku trafił do mnie ponownie. Tym razem podczas ćwiczeń na siłowni doszło do zerwania przyczepu ścięgna mięśnia piersiowego większego.
Pacjent ponownie zdecydował się na leczenie operacyjne, bo oczywiście chciał wrócić do uprawianego sportu. Został zoperowany, przeszedł rehabilitację i wrócił z sukcesem do wykonywania ćwiczeń na siłowni.
We wrześniu 2020 roku, czyli kilka miesięcy temu, trafił do mnie ponownie. Tym razem doszło u niego do uszkodzenia ścięgna mięśnia trójgłowego. Ponownie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Aktualnie jest w trakcie rehabilitacji i praktycznie powoli wraca do ćwiczeń siłowych. To pokazuje z jednej strony, jak mogą być niebezpieczne i obciążające sporty siłowe. Z drugiej zaś pokazuje to to, że jesteśmy w stanie takim pacjentom pomóc i dzięki odpowiedniemu leczeniu operacyjnemu oraz rehabilitacji, tacy pacjenci są w stanie wrócić do tego sportu.
M.F. A przy okazji widać, jak bardzo niektórzy pacjenci są zdeterminowani, żeby faktycznie do swoich ulubionych aktywności wrócić. Jeszcze raz dziękuję za uwagę, dziękuję za rozmowę.
P.K. Dziękuję bardzo.
