Paluch sztywny
(hallux rygidus, hallux limitus)
To bolesne zmiany zwyrodnieniowe palucha (stawu środstopno-paliczkowego pierwszego) polega na zużyciu chrząstki, wytworzeniu wyrośli kostnych oraz ograniczenia ruchomości palucha. To drugie pod względem częstości schorzenie w obrębie stawu MPI po paluchu koślawym.
Cechy charakterystyczne stawu zmienionego zwyrodnieniowo to:
- zwężenie szczeliny stawu
- wyrośla kostne w obrębie stawu
- torbiele zwyrodnieniowe
- sklerotyzacja podchrzęstna
zdj. 1 Rzut przednio tylny rentgenogramu
Wszystkie te cechy widoczne (patrz zdj. 1) skutkują znacznym ograniczeniem ruchomości w stawie śródstopno-paliczkowym pierwszym oraz poszerzeniem obrysów stawu.
Schorzenie dwa razy częściej dotyka kobiety w średnim wieku. Schorzenie ma charakter postępujący i wraz z upływem czasu zmiany ulegają nasileniu.
- Zwężenie szczeliny stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego prawej stopy
zdj. 2 Rzut boczny rentgenogramu stopy
- Wyrośla kostne na grzbietowej stronie paliczka proksymalnego oraz głowy I kości śródstopia
Objawy
palucha sztywnego
Powstaniu palucha sztywnego towarzyszy zazwyczaj ból okolicy głowy pierwszej kości śródstopia (balonowatego zgrubienia) w wyniku blokady wyrośli kostnych z tkankami wnętrza stawu, narastającego zapalenia tkanek miękkich tej okolicy. Proporcjonalne do stopnia zaawansowania zmian oraz aktywności pacjenta.
Ograniczenie ruchomości w stawie MPI – zwłaszcza zgięcia grzbietowego. W zaawansowanych zmianach może pojawić się ból zewnętrznej krawędzi stopy – metatarsalgia. Ból okolicy pierwszej kości śródstopia powodowany drażnieniem nerwów w okolicy głowy I kości śródstopia – konflikt wyrośli kostnych z obuwiem.
Dlaczego powstaje?
- Największą rolę odgrywa pojedynczy lub powtarzające się urazy stawu MPI
- Nieprawidłowy kształt głowy I kości śródstopia
- Zaburzenie proporcji długości kości śródstopia – zbyt długa I kość śródstopia
- Uniesienie I kości śródstopia- widoczne na rentgenogramach bocznych stopy
- Choroby zapalne (RZS, Dna moczanowa)
- Powikłania jatrogenne- pooperacyjne
Rozpoznanie
Rozpoznanie jest stosunkowo proste; obserwujemy poszerzone obrysy stawu MPI, staw jest zaczerwieniowy i o wzmożonym uciepleniu. Towarzyszy ból podczas dotyku oraz próbie ruchów w stawie MPI, ruchomość w stawie MPI jest ograniczona. Z badań obrazowych posługujemy się przeswietleniem RTG wykonywanym w pełnym obciążeniu.
Oceniamy na RTG
- Zwężenie szczeliny stawu MPI , długość I kości śródstopia , kat HV (patrz zdj. 1)
- Obecność wyrośli kostnych stawu MPI (patrz zdj. 1)
- Ocena zmian stawu śródstopno-trzeszczkowego (parz zdj. 3)
- Ocena stopnia zaawansowania zmian stawu MPI w projekcji skośnej (patrz zdj. 4)
zdj. 3 RTG celowane na staw śródstopno-trzeszczkowy (pacjentka lat 33)
- Zwyrodnienie pod postacią zwężenia szczeliny stawu, wyrośli kostnych na trzeszczce bocznej oraz głowie I kości śródstopia
zdj. 4 RTG stopa lewa – projekcja skośna
- Ocena powierzchni głowy I kości śródstopia
Paluch sztywny jest schorzeniem, które wraz z upływem czasu postępuje i nasila stopień deformacji.
Leczenie
Leczenie palucha sztywnego zależy od stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych i stopnia nasilenia dolegliwości bólowych, aktywności pacjenta. Decyzja o sposobie leczenia jest podejmowana indywidualnie.
Leczenie zachowawcze
- Noszenie obuwia z twardą, płaską podeszwą o szerokim przodzie (dla zmniejszenia ucisku na palce stopy), kołyskowa podeszwa (patrz zdj. 5)
- Fizykoterapia – działanie przeciwzapalne stawu MP I
- Ortezy usztywniające staw MP I– ortezy, zmniejszają zapalenie ale nawet długotrwałe stosowanie nie usuwa przyczyny dolegliwości
- Modyfikacja aktywności
- Iniekcje dostawowe
zdj. 5 But o kołyskowej podeszwie
Należy podkreślić że nieoperacyjne metody leczenia palucha sztywnego są ograniczone. Możemy jedynie zmniejszyć dolegliwości bólowe ale zmiany powstałe w stawie MPI nie ulegną zmniejszeniu.
Leczenie operacyjne
Dlaczego należy zdecydować się na operacje palucha sztywnego?
- Jest to schorzenie postępujące, wraz z upływem czasu zmniejsza się zakres ruchomości w stawie MP I, dolegliwości bólowe nasilają się, zwyrodnienie obejmuje większy zakres struktur stawu MP I wymagających leczenia.
Przy bardziej zaawansowanych zmianach zakres operacji jest większy a często możliwe jest już tylko wykonanie usztywnienia zajętego zmianami stawu.
Chód ze zmianami zwyrodnieniowymi jest zaburzony – pacjent oszczędza wewnętrzną części stopy, oszczędza zajętą kończynę co skutkuje zmianami w innych wyżej położonych stawach zajętej kończyny, kręgosłupa oraz przeciążeniem kończyny po drugiej stronie. - Leczeniem operacyjnym usuwamy przyczynę dolegliwości bólowych oraz wpływamy na zwiększenie zakresu ruchomości w stawie MPI, usuwamy powstałe zniekształcenie stopy, zahamowujemy rozwój zniekształcenia. W przypadku zmian zwyrodnieniowych III stopnia leczenie polega na wykonaniu usztywnienia stawu MPI
- Gwarantujemy naszym pacjentom opiekę na każdym etapie leczenia na najwyższym poziomie. Dzięki stworzeniu wyszkolonego i doświadczonego zespołu ludzi; pań pielęgniarek, lekarzy, rehabilitantów.
Gdy zmiany zwyrodnieniowe są nasilone, ból uniemożliwia komfortowe przemieszczanie się i nie mam poprawy po leczeniu zachowawczym jedyną skuteczną metodą leczenia jest leczenie operacyjne
Metody operacji palucha sztywnego
Dysponujemy kilkoma skutecznymi metodami operacji palucha sztywnego.
O wyborze danej metody operacyjnej decyduje stopień zaawansowania zmian, charakter zmian oraz oczekiwania pacjenta. Według danych naukowych leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą leczenia palucha sztywnego.
Cheilektomia
Cheilektomia to najczęściej wykonywana operacja w przypadku leczenia umiarkowanych zmian zwyrodnieniowych stawu MP I.
Polega ona na wycięciu wyrośli kostnych z głowy I kości śródstopia oraz paliczka palucha (ryc. 6). W wyniku tego uzyskujemy zniesienie dolegliwości bólowych stawu MP I, zwiększenie zakresu ruchomości w stawie, możliwość bezbólowego poruszania się.
ryc. 6 schemat stawu MP I widok od boku
- Wyrośla kostne które usuwamy
Dzięki takiej technice pacjent może opuścić ośrodek zabiegowy już w dniu operacji, może mieć wykonaną korekcję jednoczasową obu stóp a także może obciążać kończynę bezpośrednio po operacji. Pozwala ona na wdrożenie rehabilitacji, wykonywania ćwiczeń zakresu ruchomości stawu MPI już w dniu operacji przez co pacjent bardzo szybko wraca do pełni sprawności w 3-5 tyg.
Moberg
W przypadku konieczności uzyskania większego zakresu ruchomości w stawie MP I wykonujemy osteotomie typu Moberg. Zabieg ten polega na wycięciu „klina” otwartego do góry w paliczku proksymalnym palucha oraz zespolenia kości przy pomocy klamry.
- Klin wycięty z paliczka palucha
zdj 7. RTG boczne po osteotomii MOBERG
W przypadku zmian zwyrodnieniowych o średnim zaawansowaniu posługujemy się osteotomią skracającą I kość śródstopia – Osteotomia wg. Hohmanna lub też wszczepienia endoprotezy stawu MPI – Futura Primus Flexible Great Toe (FGT).
Osteotomia wg. Hohmanna
Osteotomia części dystalnej I kości śródstopia wg. Hohmanna polega na przecięciu głowy pierwszej kości śródstopia pod kątem 45st. i przesunięciu głowy proksymalnie.
Dzięki temu uzyskujemy odbarczenie stawu MP I, zwiększenie zakresu ruchomości a także obniżenie głowy I kości śródstopia.
Endoprotezoplastyka stawu sródstopno-paliczkowego pierwszego FGT Futura
Zabieg ten polega na usunięciu stawu MPI i zastąpieniu go silikonowym implantem. Dzięki temu odzyskujemy bezbolesny ruch w stawie MPI. Jest to zabieg dedykowany dla starszych osób, mniej aktywnych.
W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych jedną sprawdzoną metodą operacji (tzw. złotym standardem) jest wykonanie usztywnienia stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego (artrodeza stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego)
Zabieg polega na usunięciu wyrośli kostnych stawu MPI, przygotowaniu powierzchni do zespolenia oraz wykonania stabilizacji paliczka proksymalnego z pierwszą kością śródstopia przy pomocy płyty i śrub.
RTG przed operacją
RTG po usztywnieniu
Lekarze
Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu specjalizujący się w chirurgii stopy i stawu skokowego.